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Veuillez exposer brièvement votre souhait :

région du corps concernée
que souhaitez vous ?

veuillez donner les informations suivantes sur votre état de santé :

votre age :

taille (en cm) :

poids (enkg) :

femme avez vous eu des enfants :

combien, comment ?

diabète :		traitement :
allergie :		manifestations :
		traitement :
asthme :		traitement :
bronchite :		traitement :
tabac :		combien par jour , traitement :
coeur normal :		traité par :
tension artérielle , chiffres :		traitement :
prenez vous des médicaments pour les nerfs (neuroleptiques ) :		lesquels :
interventions chirurgicales antérieures :		lesquelles :
avez vous été hospitalisé(e) :		pour quelle raison :

informations concernant votre mode de vie :

occupation professionnelle et/ou sociale
sports
de quel délais disposez vous pour etre visible par vos relations ?
de quel délais disposez vous pour votre convalescence ?
Pour prévoir la qualité de votre cicatrisation, quel est votre statut mélanodermique ?	teint : yeux :

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